"Pilotaj hatası ve teknik arıza" vurgusu

Isparta'daki uçak kazasına ilişkin Kaza Soruşturma Kurulu'nun hazırladığı raporda, uçağın düşüşünde pilotaj hatasının yanı sıra bazı teknik arızaların da etkili olduğuna dikkat çekildi.

Haberin Devamı

Haberin Devamı

Haberin Devamı

Haberin Devamı

Ulaştırma Bakanlığının oluşturduğu Kaza Soruşturma Kurulu'nun Isparta'daki uçak kazasına ilişkin raporunda, Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı A.Ş.'ye ait TC-AKM tescil işaretli KKK4203 çağrı adlı MD-83 tipi uçağın 29 Kasım 2007'de İstanbul Atatürk Havalimanı-Isparta Süleyman Demirel Havalimanı seferinde 05/23 pisti için VOR/DME alçalması sırasında Isparta'nın Keçiborlu ilçesi Yenitepe Beldesi Türbetepe mevkindeki dağlık alana çarpması sonucu kazanın meydana geldiği belirtildi.

Feridun Seren başkanlığında, konularında uzman kaptan pilot, uçak mühendisi gibi üyelerden oluşan 6 kişilik ekip tarafından hazırlanan raporda, uçağın düşüşüyle ilgili muhtemel sebep şöyle açıklandı:

"Kaza Soruşturma Kurulu, TC-AKM tescil işaretli MD83 tipindeki KKK 4203 sefer sayılı uçuşun muhtemel kaza nedenlerinin, uçuş ekibinin yayınlanmış alçalma planlarındaki usulleri doğru uygulamaması, hava aracının bulunduğu coğrafi konumu ve arazi yapısını doğru değerlendirememesi, uçuş ekibinin karşılıklı çapraz kontrolü sağlamakta ve alet işarlarını değerlendirmede yetersiz kalmaları nedeniyle uçağın yayınlanmış usullere uygun uçmasını sağlayamamaları, özellikle EGPWS'de gözönünde bulundurularak uygun standartlarda gerçekleştirilmeyen uçuş öncesi EGPWS self test ve bu hususta arıza giderme işlemlerindeki eksiklik, eğitim eksikliği ve uçağın dağlık araziye çarpmasını önlemek için ekibin kararverme ve tepki göstermede gecikmesi sonucunda meydana gelmiş tipik bir CFIT/Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma Kazası olduğuna karar vermiştir."

Uçaktaki arızalar

Raporun, "Geliştirilmiş Yere Yakınlık Alarm Sistemi (EGPWS)" başlıklı bölümünde, düşen uçakta bulunan ve Honeywell firması tarafından üretilen EGPWS cihazının inceleme için firmanın Washington'daki merkezine gönderildiği kaydedildi.

Raporda, Honeywell firması tarafından yapılan analiz sonucunda ulaşılan veriler de şöyle açıklandı:

"Ünitenin kaza anında fonksiyonel olmadığı, bir başka şekliyle arızalı olduğunu göstermektedir. Son uçuşta kalkıştan önceki 30 dakikalık süre çiçerisinde EGPWS arızası kayıtlanmıştır. Ünite içinde EGPWS bilgisayarının uçuş ekibine uyarı ve alarm, sesli mesaj oluşturan ve bildiren ses üreteci donanımının çalışmadığına yönelik arıza bilgisi bulunmuştur. Arıza bilgisi ayrıca söz konusu bu arıza modunun aralıklarla yer aldığı ve bu ünitenin hava aracına tesisedilmesi itibariyle de INOP (Arıza) lambası yoluyla bütün uçuşlarda arıza modunda olduğunu göstermiştir."

Raporda ayrıca bakım amacıyla cihaz üzerinde bu testlerden önce ve hemen sonra arıza şartları bulunmasına rağmen birçok defa self test yapıldığına dair kaydın bulunmadığına da işaret edildi.

Hava aracının son uçuş bacağında her iki arazi uyarı ikazı ve arazi uyarı alarmı kayıtlanmasına rağmen EGPWS'deki ses üreteci arızası nedeniyle uçuşekibine uyarı sağlayamadığının kaydedildiği raporda, son uçuş bacağında arazialgılama ikazı ve arazi algılama alarmının kayıtlandığı, ancak bu ikaz şartlarında EGPWS'nin arıza durumunda olması nedeniyle alarm çıkışının olmadığı belirtildi.

EGPWS'nin uçuşta işlevsel olması durumunda ekibin TAD ikaz/alarm ile GPWSMode2 (araziye fazla yaklaşım) alarmının her ikisini birden almış olacağına vurgu yapılan raporda, uçuş ekibinin çarpmadan yaklaşık bir dakika önce PWS Mode2 alarmı (Arazi, arazi, yüksel, yüksel, arazi, arazi) gibi bazı ikaz ve alarmları alacağının tahmin edildiği değerlendirmesinde bulunuldu.

Uçuş ekibinin yorgunluk faktörü

Raporda, "Uçuş Ekibinin Yorgunluk Faktörü" başlıklı bölümünde Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı AŞ'de uygulanan uçuş programlarının çok yoğun olmadığı, pilotların seyrek periyotlarda uçuşlarının planlandığının görüldüğü vurgulandı.

Raporda, şu ifadelere yer verildi:

"Kazada yaşamlarını yitiren her iki pilotun da daha önce birlikte 12 Kasım 2007 tarihinde İstanbul/Ankara/İstanbul/İzmir/İstanbul uçuşlarını yaptıkları ve aralarında kişisel ve CRM kaynaklı sorunlarının olmadığı ve birlikte uçmayı tercih ettikleri yapılan incelemelerle saptanmıştır. Bakımdan çıkacak olan TC-AKM uçağının Isparta uçuşuna daha önce uçuşa planlandığı fakat bakım hizmetinin uzayıp gecikmesi nedeniyle kokpit ekiplerine telefonla bilgi verildiği, Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı AŞ ekip planlama görevlileri, pilot eşleri ve yakınlarıyla yapılan görüşmede saptanmıştır.

Ekiplerin gece geç başlayacak bir uçuşun gecikmesi nedeniyle telefonla olası gecikme hakkında bilgilendirilmeleri normal ancak bunun aynı gün içinde çok değişiklik arz ederek devamlı şekilde ekipleri istirahat etmekten alıkoyup uçuşun pilotların hafızalarında çok erken başlamasına ve buna bağlı olarak ev veya istirahat mahallerini terk edip şirket merkezine gelmelerine neden olunmasının doğru olmadığı değerlendirilmiştir."

Raporda bu durumla ilgili Kaptan Serhat Özdemir'in İstanbul'da görevli kaldığı otelden çok erken ayrılıp mesai saatlerinde şirketin merkezinde uçuş öncesi zamanını geçirdiğinin eşi ve ekip planlama görevlileriyle yapılançalışmalardan belirlendiği, ikinci Kaptan Tahir Aksoy'un da eşi ve kardeşiyle yapılan görüşmelerde Isparta uçuşuyla ilgili gün içinde çok sık telefonla şirket planlama görevlileri tarafından arandığı bilgisine ulaşıldığı da kaydedildi.

Her iki ekip üyesini yakından tanıyan ve aynı gece dispeç eden görevliyle yapılan görüşmede ise pilotlarda herhangi bir yorgunluk, huzursuzluk, göreve isteksizliğin gözlenmediğinin tespit edildiğinin ifade edildiği raporda, dispeç edilme safhasında da meydan alçalma planları, hava durumu hakkında bilgi verdikten sonra ekibin uçuş öncesi kokpit ve kabin ekip brifingini yapıp, uçakbaşı yapmak üzere aprona hareket ettiklerini ifade ettikleri de belirtildi.

Yere çarpma anı

Raporda, Kaza Soruşturma Kurulu tarafından yapılan incelemede "Enkaz ve yere çarpma" başlığı altında açıklanan bölümde de pilotların son yaklaşma oldukları düşüncesiyle dakikada ortalama 800-900 feetlik bir hızla alçaldığının belirlendiğe dikkat çekildi.

Uçak motorlarının çarpmadan önce çalışır durumda olduğu bilgisine de yer verilen raporda şu ifadelere yer aldı:

"Uçuş ekibinin motorlara güç tatbik edip uçağı tırmanış durumuna geçirmeye çalıştıkları ancak uçağın alçalma durumundan çıkıp hemen tırmanışa geçmesinin zaman alması nedeniyle çöküşün devam etmiş olduğu ve uçağın yerle ilk temasının bu pozisyonda kısmen yumuşak bir şekilde sağlandığı öncelikli olarak düşünülmektedir."

Tavsiyeler

Raporda, Ulaştırma Bakanlığı'na tavsiyeler bölümünde, kara, deniz, demirve hava yolu ulaşımı ile petrol boru hattı kaza ve olayları inceleme yetkisine sahip tam bağımsız bir ulusal taşımacılık emniyet organizasyonunun kurulması çalışmalarının, Ulaştırma Bakanlığı marifetinde, ön çalışmalarına başlanması gerektiği görüşü belirtildi.

Raporda, bu çerçevede halen mevcut 2920 sayılı Kanun ile 5431 sayılı Kanunun birbiriyle örtüşen ve ayrılık gösteren kısımlarının gözden geçirilerekgelecek yıldan itibaren ICAO tarafından da mevcudiyetinin denetleneceği bağımsız bir organizasyon çalışmasında hava yolu ulaşımı için ön adımlarınatılabileceğinin düşünülmekte olduğu kaydedildi.

Raporda, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü'ne de 5431 sayılı Kanun'un 8.bölüm 27. maddesinde yer alan anlaşmalarla hizmet yapma, sınavlar ve denetlemelerkonusunun ivedilikle işlevsel hale getirilmesinin uygun görüldüğü yönünde tavsiyede bulunuldu.

Devlet Hava Meydanları İşletmeleri Genel Müdürlüğüne de hava trafikhizmeti veren meydanlar ve hava alanlarıyla ilgili teknik eksikliklerin giderilmesi, kazaların azaltılması için önleyici tedbirlerin artırılması tavsiye edildi.

Raporda, DHMİ'ye CFIT kazalarının azaltılması için önleyici tedbirlerin artırılması ve işletmelere yönelik operasyon denetimlerinde bu önleyici tedbirler ve uygulamaları araması yönünde öneride bulunuldu.

Işıklandırma sistemi tavsiyesi

Isparta Süleyman Demirel Havalimanı'nda CTR'si içindeki yüksek arazikesiminde yer alan binalar ve yüksek gerilim hatlarında mania ışıklandırması bulunmadığının gözlendiğinin belirtildiği raporda, Türbetepe mevkiinde de zirvede inşa edilmiş olan yangın gözetleme binasında da mania ışıklandırmasının olmadığının tespit edildiği kaydedildi.

Raporda, DHMİ Genel Müdürlüğü'nün CTR'ler içerisinde yüksek arazi kesimlerinin zirvelerinde yer alan insan yapımı inşaat, kule ve benzeri tesislerive yüksek gerilim hatlarını tespit ederek, mania ışıklarıyla donatması da istendi.

Dünyaya Bakış Hava Taşımacılığı AŞ'ye yapılan tavsiyeler bölümünde de eğitimle ilgili eksikliklere değinildi. Şirkete alınan pilotların ulusal ve uluslararası kurallara uygun şekilde eğitilmesi yönünde tavsiyede bulunulan raporda, "Şirket kültüründe olmadığı saptanan CFIT, ALA, Karadelik Etkisi, GPWSmanevraları, FMS kullanımı ve nokta üretme usullerine ait eğitimlerin verilmesi ve şirket dokümanlarına dahil edilmesini sağlayacak tüm önlemlerin alınmasıgerekmektedir" denildi.

Son konuşma

Raporun "Son Konuşma Pozisyonu" başlıklı bölümünde de kule ile uçak arasında yapılan son konuşmaya yer verildi.

Pilotun son olarak kuleye, "Sizi arayacağım" dediğinin belirtildiğiraporda, uçakla kule operatörü arasında yapılan bu konuşmanın ardından uçaktan herhangi bir yanıt alınamadığı vurgulandı.

Raporda, Isparta Hava Trafik Kontrolörü'nün 23:35.38'de son kez konuştuğu hava aracını 10 dakika 23 saniye sonra pozisyonunu istemek için yeniden aradığı vurgulandı. 23:35.38'de "inbaund" pozisyonunu rapor eden hava aracının Hava Trafik Kontrolörü tarafından yaklaşık 10 dakika 23 saniye sonra, 23:46.01'de pozisyonr aporu için aramasının ise Kaza Soruşturma Kurulu'na "Düşündürücü geldiği" belirtilerek, bunun gecikmeli bir hava trafik kontrolü hizmeti olduğu kanaati bildirildi.

Rapor, geçtiğimiz günlerde Ulaştırma Bakanı Binali Yıldırım tarafından düzenlenen basın toplantısı ile açıklanmıştı. Bakan Binali Yıldırım'ın Isparta'daki uçak kazasına ilişkin yaptığı açıklamasının ardından rapor bugün Isparta'ya ulaştı.

Keçiborlu Savcılığına gelen rapor, kazazede yakınlarının avukatı Hasan Kaşıkara'ya teslim edildi.