Böbrek taşı nasıl düşürülür? Böbrek taşı neden olur?

Böbrek taşı ile ilgili merak edilen konulara açıklık getiren Prof. Dr. Tibet Erdoğru tedavi süreci ve sonrasında uygulanması gereken adımları açıkladı. Ortalama her 7 kişiden birinin böbrek hastası olduğu Türkiye'de farkındalığın önemine vurgu yapan uzmanlar erken tedavinin iyileşme sürecini etkilediğinin altını çizdi. Böbrek taşı neden oluşur? sorusu ile ilgili değerlendirmede bulunan Erdoğru, hastalığın oluşumunun ardından yapılması gereken işlemleri ve ses dalgası tedavisinin bilinmeyenlerini anlattı. Peki, böbrek taşı ağrısı nasıl geçer geçer ve cerrahi müdahalede dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir? İşte detaylar...Böbrekler her iki yanda (sağ ve sol) fasulyeye benzeyen şekli olan karının arka duvarını oluşturan kasların hemen önünde organlardır. Böbreklerin asıl fonksiyonu kandaki zararlı maddeleri filtre etmek ve idrar şeklinde atmaktır. Ayrıca vücudun tuz ve su dengesinin sağlanması ve devamlılığından da sorumludur.İdrar böbreklerden idrar kesesine (mesane) üreter adı verilen kanallar vasıtasıyla taşınır. Bunu anlamak için basitçe biraz da böbrek yapısından ve fonksiyonundan başlamak lazım.Sağ ve sol böbrekte toplam ikişer milyon tane süzgeç bulunduğunu hayal edin. Kandaki zararlı maddeler bu süzgeçten su ile beraber süzülür. Süzgeçten geçen maddeler (tuzlar, kimyasal maddeler) yanında süzülen su o kadar fazladır ki, günlük bu sıvı miktarı yaklaşık 100 litredir. Süzgeçlerden sonra küçük kanallardan bu sıvı ve tuzlar geçerken bir denge içinde tekrar vücuda emilir. Bu geri emilme olmasa idi, vücudumuzdan atılan 100 litre idrar için bizim her gün 100 litre su içmemiz gerekirdi. İşte tüplerden, vücuda geri emilen sıvı yanında tuzlar da vücudumuzda bir denge içinde tutulur. Emilmeden atılan fazla madde ve tuzlar ile toplam , böbrek toplayıcı havuzuna günde yaklaşık 1-2 litre idrar adı verilen sıvı gelir. Kanda, aşırı alınan ya da vücutta oluşan maddeler çok yüksek miktarda olursa ya da az su içilmesine bağlı az miktarda idrar sıvısı olursa, bu maddeler daha yüksek yoğunlukta (konsatrasyonda) idrar ile atılır . Yoğun olan maddeler belirli bir eşik yoğunluk değerini aşınca kristalleşir ve bu kristallerde birbirine yapışarak kumları ve bunlar da birleşerek taşı oluşturur. Böbrek taşları içeriğine bağlı olarak çeşitli yapıdadır. Ancak en sık böbrek taşı kalsiyum ve oksalat birleşmesinden oluşan (Kalsiyum-Oksalat) taşlardır. Bunun yanında ürik asit, kalsiyum fosfat, sistin ve infeksiyon taşları da görülür. Böbreklerin toplayıcı sisteminde taşların oluşması için birkaç neden tek başına ya da birlikte olmalıdır, ki böbrekte yoğun maddeler kristalleşsin ve birleşip taşı oluştursun. Bu nedenler şöyle sıralanabilir:1.Ağızdan yüksek miktarda o maddenin alınması ve kanda miktarının çok artması ve idrara da bu nedenle çok geçmesi,2.Maddeyi metabolize eden organda, maddenin fazla yapılması ve kana fazla salınması ve idrara bu nedenle çok geçmesi,3.İdrarda maddenin yoğunlaşmasına neden olacak az miktarda idrar oluşması (mesela az su içme, çok su kaybı)4.İdrarda maddelerin birbirine yapışmasını ve dolayısıyla taşın oluşmasını önleyen koruyucu maddelerin çok azalması Böbrek taşının en sık rastlanan belirtisi böbreğin olduğu bölgedeki ağrısıdır. Bu ağrı bazen hafif olduğu gibi bazen çok şiddetli kriz şeklinde olabilir. Hastalar tarafından tarif edilen yaşanabilecek en şiddetli ağrılardan birisidir.Ayrıca taş bir yabancı cisim olduğundan idrarda infeksiyon yaparak böbrek iltihabına ve dolayısı ile yüksek ateşe neden olabilir. Eğer böbrekte iltihap olmazsa ve sadece dirar yolunda infeksiyon mevuctsa, bu da idrar yaparken yanmaya neden olabilir. Böbrek havuzu (pelvis) ya da üreter kanalı içinde oynamaya bağlı burada kanamaya yol açarak idrarda kanamaya neden olabilir.Böbrek taşlarında ağrı, ateş ya da idrar yaparken yanma ve kanama belirtileri tek tek olabileceği gibi beraber de olabilirler.Bazen ani ve şiddetli ağrılar sırasında refleks olarak mide-barsak kasları da spazma uğrayabilir ve buna bağlı bulantı hatta kusma olabilir. Böbrek havuzundaki taş idrar kanalı (üreter) içine düşünce ya da böbrek çıkışında kanalı tıkayınca arkasındaki havuz içinde, böbrekten idrar yapımı devam ettiği için gelen idrara bağlı, yüksek bir su basıncı oluşur. Bu basınç böbreği saran kapsülün aniden ve şiddetli gerilmesine neden olur, bu gerilme şiddetli böbrek ağrısına neden olur. Bazen de böbrek havuzunda değil de, küçük kadehcik (kaliks) içindeki taşlar oynayıp bu minik havuzun (kadehcik havuzunun) kanalını tıkar ve sadece o bölgedeki kadehin içinde yüksek basınca ve yine şiddetli ağrıya neden olur.Bu ağrı o kadar şiddetlidir ki, barsak kasları aniden spazma uğrar ve bulantı hatta kusma da bu ağrıya eşlik edebilir. Yeri gelmişken bu şiddetli ağrı sırasında tedavi olarak ne yapmak gerekir ?BÖBREK TAŞI AĞRISI NASIL GEÇER ?Şiddetli böbrek taşı ağrısında beraberinde bulantı veya kusma olabileceği için ağızdan ağrı kesiciler pek etki etmeyebilir. Bu nedenle ilk planda acil servise ya da bir Üroloji kliniğine başvurarak damardan ya da kalçadan yapılacak ağrı kesiciler ile ağrının azaltılması ya da dindirilmesi önerilir. Böbrek kapsülündeki gerilmeye bağlı idrar kanalındaki spazmın azaltılması için sıcak uygulama rahatlatıcı olacaktır. Bu spazm azalırsa, taşın etrafından bir miktar idrar aşağıya süzüleceği için, böbrek havuzundaki su basıncı azalır ve böbrek kapsül gerginliği azalarak, ağrıda azalma sağlanabilir. Eğer ağrı ardışık şekilde, ağrı kesicilere rağmen devam ediyorsa, ya acil kanala düşmüş taşa müdahale gündeme gelebilir. Ya da idrar yolundan endoskopik girilerek idrar kanalına idrar drenajını sağlayacak geçici bir tüp (stent) yerleştirilir. Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından önerilen bu yaklaşımda özellikle ağrı ile beraber yüksek ateş varsa, infeksiyon olmuş bu idrarın mutlak suretle drenajı için stent yerleştirilmelidir. İnfeksiyon içeren ve taşın engellemesi nedeniyle böbrek içinde birikip, yüksek basınçla böbrek dokularına ve kana sirayet eden mikroplu idrarın neden olduğu sistemik infeksiyon ve ateşin tedavisi, ancak bir stent yardımı ile idrarın drenajının sağlanması ve infeksiyonlu idrarın böbrekten atılabilmesi yanında yoğun antibiotik tedavisi ile mümkündür. İdrarı stent ile drene etmeden sadece antibiotik tedavisi ile infeksiyon kontrolü pek mümkün olamamaktadır. Böbrek havuzunda oluşup, üreter denilen idrar kanalına düşen taşlara üreter taşı denilmektedir. Üreter taşının teşhisinde günümüzde kullanılan en gereli tanı yöntemi damardan ilaçsız (kontrastsız) üriner sisteme yönelik bilgisayarlı tomografidir. Ağır nedeniyle başvuran bir hastada şiddetli ağrı, ağrı kesicilerle, giderildikten sonra, en basit tanı yöntemi tam idrar tahlilidir. İdrar tahlilinde yüksek miktarda kan hücreleri (eritrosit) olması durumunda, Prof. Dr. Tibet Erdoğru tarafından önerilen ilk teşhis yöntemi, üriner sistem ultrasonografisi değil, yukarıda sözü edilen bilgisayarlı tomografidir. Bunun birkaç nedeni vardır. 1.Ultrasonografi sadece böbrek taşlarının varlığında ya da dikkatli bir gözlemle idrar kanalının idrar kesesine açıldığı noktadaki taşları görebilir. Ayrıca böbrek havuzundaki genişlemeyi gösterebilir. Üreter kanalı içindeki taşları, barsakların arkasında olması, leğen kemiği bölgesinin ve barsak gazlarının engellemesi nedeniyle göremez. Şiddetli ağrı ile başvuran böbrek ağrılarında çoğu kez taş üreter kanalına düşmüş olduğundan, ultrasonografi bu taşın gösterilmesinde yetersiz kalır. 2.Ultrasonografik değerlendirme, yapan kişinin deneyimine göre yorumlanmasında farklılık gösterbilmektedir.3.İlaçsız (yani damardan kontrast madde verilmeden) çekilen üriner sistem bilgisayarlı tomografisinde, taş protokolüne göre çeklidi için alına ışın çok düşüktür ve çok hızla çekilir (1 dakikadan kısa.4.Böbrek, üreter, mesanede ve diğer böbrek ve üreterdeki taşların varlığını da, çeken kişiye bağlı olmaksızın homojen nitelikte gösterir.5.Sadece üreterdeki taşın varlığını değil, taşın boyutlarını ve hatta taşın kalsiyum yoğunluğunu ölçerek, taş ilaç tedavisi ile ne kadar olasılıkta düşürülebilir, ilaç tedavisi ile düşme olasılığı yok mudur, taş kırma tekniği yani ses dalgaları ile kırılabilir mi? gibi konularda da bilgi sahibi olmamız ve hastamızı daha nitelikli yönlendirmemizi sağlar.Eğer bu söz edilen teknik ile üreter taşı tespit edilirse, ilaç tedavisi ile kendiliğinden düşürülebilir mi? bunun planlaması için bazı özelliklere dikkat edilmelidir. Bunlar:a.Taşın boyutu (özellikle enine boyutu) 6 mm ve altında ise ilaç tedavisi yardımı ile 15 gün içinde kendiliğinden düşmesinin ihtimali %65-70 civarındadır. b.Taşın üreter kanalına oturduğu yerde yoğun üreter duvarı (idrar kanalı duvarı) ödemine bağlı yoğun kalınlaşma varsa ve taşın enine çapı 7 mm ve daha büyük ise ilaç tedavisi ile düşmesi veya ses dalgası ile kırılması ihtimali çok azalmaktadır. Üreter içinde tespit edilen taşın enine çapı 6 mm civarında ve üreter kanalında ciddi ödem yoksa, ağızdan verilen ağrı kesici, idrarı kayganlaştırıcı ilaçlar ve üreter kasının spazmını önleyen ve hatta gevşeten ilaçlar ile kendiliğinden zaman içinde düşmesi takip edilir. Bu dönemde sıcak uygulama üreter duvarının kaslarının gevşemesinde çok yardımcı olacaktır. Eğer böbrek havuzundaki genişleme çok aşırı değilse ve ilaçla tedavi döneminde böbrek fonksiyonlarında kayıp söz konusu olmayacaksa, bu şekildeki üreter taşında ilaç tedavisi ile taşın kendiliğinden düşmesinin takibi tercih edilir.Ancak bazı durumlarda, ilaçla tedavi ederken bile tekrarlayan şiddetli ağrı krizleri olması nedeniyle, yaşam kalitesi çok düşebilir ve bu durumda taşın kendiliğinden düşmesini beklemek gereksizdir. İdrar kanalı içinden endoskopik ve lazer ile müdahale edilerek tedavi gerçekleştirilmelidir. İdrar kanalına yani üretere düşmüş bir taş birkaç nedenden dolayı düşmüyor olabilir. Bunlardan en önemli nedeni taşın çapının büyük olması ve üreter içinde takılmasıdır. Diğer nedeni üreter kanalı içinde takılan taşın üreter kanalı duvarında oluşturduğu ödem ile lümenin daralması ve taşı daha da sıkıştırmasıdır. Bazen taşın çentikli olması nedeniyle üreter kanalı içine takılması da nadir de olsa görülebilmektedir.Taşın üreter kanalı içinde takılması en sıklıkla böbrek havuzunun çıkışında ya da çıkışın hemen altında veya üreterin leğen bölgesindeki büyük damarların üstünden geçtiği (çaprazladığı bölgede) lümenin daralmasından dolayı olmaktadır. Ayrıca üreterin idrar kesesine açıldığı alt uçta da sıklıkla taşın takılması ve düşürülememesi ile karşılaşılmaktadır.Üreter kanalında kalmış taşlarda en etkin tedavi endoskopik olarak idrar yolundan girip taşın lazer ile kumlara yada 1-2 mm lik parçalara kırılmasıdır. Bunun için genel anestezi altında çok ince bir endoskopik cihaz ile üreter içine kadar girilir ve taş görülerek lazer enerjisi ile parçalara ayrılır. Endoskopik cihaz özellikle üreter kanalının alt bölümlerinde kıvrılmayan (rijid) iken, üreterin üst kısmındaki taşlarda daha sıklıkla kıvrılabilen (fleksibl) endoskopik cihaz kullanılır. Eskiden bu taşları basket adı verilen bir yakalayıcı telin içine kavrayıp çekilmesi ile tedavi ederken, günümüzde basket yöntemi çok nadir kullanılmaktadır. Lazer ile büyük taşın parçalara ayrılmasından sonra parçaların toplanması için bu basket cihazı ek olarak kullanılabilir. Ancak taşı kırmadan basket ile taşın çekilmesi üreter kanalında istenmeyen yaralanmalara neden olabilmektedir. Taşın üreter kanalı içinde endoskopik cihaz içinden geçirilen lazer ile kırılması sırasında taş kırma gücünün etkisi ile yukarıya hatta böbrek içine kaçabilir. Prof. Dr. Tibet Erdoğru özellikle son yıllarda ve taşın lazer ile kırılması sırasında geriye kaçmasını önleyen malzemelerin geri kaçma sorunun yaşamaması için tavsiye etmektedir. Endoskopik lazer uygulama ile taşın kumlara ya da 1-2 milimetrelik parçalara ayrılması ve dökülmesi sonrasında işleme son verilir. Ancak mutlaka başka taşın kalmadığı kontrol edilir. Üreter içinde taşın yaptığı travma ve buna ek olarak lazer ile kırma sırasındaki travmaların arttırdığı üreter kanalı duvarındaki ödem lümeni daraltacağı için ameliyattan sonra şiddetli ağrı atağı ile karşılaşmamak için üreter içine stent adı verilen geçici bir borucuk yerleştirilebilir. Bu stent, hem idrarın drenajına yardım eder ve ameliyat sonrası sanki taş düşürüyormuş gibi ağrı ataklarının yaşanmasını önler, hem de üreter duvarındaki ödemin daha hızla iyileşmesine olanak sağlar. Ağrı yaşanmayacağı için hasta 1-2 gün içinde işine ya da sosyal yaşamına rahatlıkla geri dönebilir. Vücut dışından şok dalgaları ile taş kırma anlamına gelen (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) ESWL taş kırma mekanizmasında taşın mutlaka sıvı içinde yer alması önem taşır. Bu sıvı da idrardır. Vücut dışından yüksek ses dalgası ile adrarda gönderilen dalgalar röntgen makinası ya da ultrasonografi ile taşın üzerine odaklanır. İdrar içinde yüzen taşa çarpan ses dalgaları taşın yüzeyine ufak hava kabarcıkları oluşturur, ardışık gelen ses dalgası ile bu hava kabarcığı patlar ve taş yüzeyi çatlayarak parça kopmaya başlar. Yeni hava kabarcığı oluşur sonra gelen ses dalgası da bu kabarcıkları patlatır. Yani, ESWL taşın kırılması için taşın çevresinde idrar olması gerekmektedir. Üreter kanalına sıkışıp takılmış bir taşta maalesef etrafında idrar yoktur. Bu nedenle de ESWL ile kırılması çok zorlaşabilir. ESWL 2 cmnin altındaki böbrek havuzu taşlarında daha uygulanabilir bir yöntemdir. ÜRETER TAŞI CERRAHİ TEDAVİSİNDE BAŞKA BİR YÖNTEM VAR MIDIR ?Eskiden üreter taşları açık cerrahi ile alınırdı. Günümüzde optik ve endoskopik teknolojisinin gelişmesi ile artık açık cerrahi uygulanması hemen hemen yok gibidir. Ancak bazen çok büyük üreter taşları özellikle büyük damar komşuluğunda takılmış ve orada büyümüş olabilir. Bu taşlara ödem nedeniyle endoskopik olarak ulaşılamayabileceği gibi, stent de yerleştirilemeyebilir. İşte bu durumda laparoskopik teknik ile vücuda açılan 3 ufak delikten vücut içine gönderilen optik ve ince laparoskopik cerrahi aletlerle üreter duvarı kesilerek taş üreter içinden dışarı alınır ve duvar tekrar dikilir. Bu yöntemle de hastan 1-2 günden fazla hastanede yatmamaktadır. Önceden de belirtildiği gibi üreter içindeki taş lazer ile kırıldıktan ve parçaları uzaklaştırıldıktan sonra üreter duvarındaki ufak minik kanamalar ve ödem nedeniyle stent yerleştirilmesi uygun olacaktır. Bu stent yumuşak lastik gibi bir malzemeden yapılmış ince bir borucuktur ve üzerinde iğne deliği gibi delikler vardır. İki ucunda kıvrıktır. Bir kıvrık uç böbrek havuzu içinde, diğer kıvrık uç ise idrar kesesi içinde olacak şekilde üreter içinde yerleştirilen 26-28 cm boyunda bir borucuktur. İki ucunun kıvrımlı olmasının nedeni takıldıktan sonra hasta ayağa kalktığında böbrekten idrar kesesine düşmesin ya da idrar kesesindeki ucu yukarıya böbreğe doğru kaçmasın diyedir.Mesanedeki alt ucunun mesane içine dokunması ile mesanede hassasiyet olabilmektedir. Bu hassasiyet kişiden kişiye değiştiğinden stente bağlı rahatsızlık da hastadan hastaya farklılık gösterebilir. Genellikle stent hiç bir rahatsızlık vermez ve kişi yaşamına, çalışmasına rahatlıkla devam eder, hatta tatile bile gidebilmektedir. Ancak bazı kişilerde ise aşırı hassasiyete bağlı stent alt ucu idrar kesesi içine dokundukça devamlı işeme hissi, idrar varmış hissi, batma hissi tarif edebilmektedir. Bu rahatsızlık hissi için ayrıca bazı ilaçlar verilebilmektedir. Bunun dışında alt uç idrar kesesine dokundukça ufak idrarda pembeleşmeye neden olan kanamalara yol açabilmektedir. Bunun tek tedavisi bol su içmek ve bol idrar oluşmasını sağlamaktır. ÜRETER İÇİNE YERLEŞTİRİLEN STENT NE ZAMAN VE NASIL ALINIR ?Üreter duvarındaki ödem ya da böbrekteki taşın tıkamasına bağlı genişleme geçtikten sonra çıkartılması için idrar kesesindeki ucundan çekilir. Bu süre yaklaşık 2-3 haftadır. Bazı hastalar iş ya da sosyal yaşamları nedeni ile daha da uzun süre stent ile geçirmek zorunda kalabilmektedir. Stent 3 ay boyunca rahatlıkla kalabilir. Bazı hastalarda stentin mesane içine dokunması ve yarattığı hassasiyet nedeni ile ilaçlar da yeterli gelmezse bir hafta içinde stent çıkartılabilmektedir.Bunu çekmek için ise ofis şartlarında lokal uyuşturma ile idrar kanalından kıvrılabilen ince bir endoskop ile girilir ve bu endoskopun içinden gönderilen uzun bir cımbız gibi yakalama cihazı ile idrar kesesi içindeki ucu tutulup idrar kanalından çıkartılır. Bu işlem genel anestezi gerektirmeyen, 1 dakikadan daha kısa süren basit bir işlemdir ve lokal anestezi ile idrar kanlının bir jel ile uyuşturulması sonrasında yapılır. Yan etkisi yoktur.BÖBREK TAŞI NASIL DÜŞÜRÜLÜR ?Böbrekteki taş belirli ebadda ise üreter içine düşebilir. Ancak 1 cm üzerindeki taşlar çok nadiren , özellikle 1.5 cm çapındaki taşlar hemen hemen hiçbir zaman kanala düşmez. Dört mm altındaki böbrek taşları klinik olarak anlamlı kabul edilmez. Zira üreter kanalına düşse bile rahatlıkla cerrahi tedavi gerektirmeden düşürülür. Ancak 4 ile 6 mm arasındaki taşlar %70 ihtimalle tedavi ile düşürülebilirken, 6 mmden büyük taşlar daha zor ve ağrılı düşmektedir.Böbrek içindeki taşlara ESWL ile taş kırma uygulandığında, taş parçaları kontrolsüz şekilde farklı boyutlarda kırılabileceği için, maalesef kırıldıktan sonra daha kolay üreter içine düşüp şiddetli ağrıya neden olabilmektedir. Hatta bazı olgularda kırılan taşla üreter kanalı içinde ardarda sıralanıp taş yolu denilen durumu oluştururlar. Buna SteinStrasse terimi kullanılır. Maalesef bu durumda tek çare endoskopik cerrahi ile idrar kanalından girilerek taşların lazer ile kırılmasıdır. BÖBREK TAŞI AMELİYATI NASIL YAPILIR ?Böbrek havuzu ya da ufak havuzcukları (kaliks diyoruz) içindeki taşların tedavisi 3 yöntem ile yapılmaktadır. Bunun kararında en önemli belirleyici faktörler, 1.Taşın toplam boyutu (birkaç adet taş varsa hepsinin eni toplanır)2.Taşın sayısı ve böbrek içindeki yerleri3.Böbreğin yapısal ve fonksiyonel durumu4.Cerrahın deneyimi5.Cihaz ve malzeme alt yapısıdırBundan fazla değil 20 yıl önce tüm böbrek taşları açık cerrahi ile tedavi edilirken, 2000li yıllarda geliştirilen perkütan endoskopi tekniği ile vücut dışından böbreğe yapılan bir delik ve yerleştirilen boru içinden böbrek içine girilerek böbrek içindeki taşın endoskopik tedavisi gelişmişti. Bu perkütan yöntem günümüzde halen büyük böbrek taşlarında tercih edilen bir etkin bir tekniktir.Günümüzde kıvrılabilen ince-uzun endoskopik cihaz ve lazer teknolojisindeki gelişme ve tabii ki deneyim ile böbrek taşlarına ağırlıklı olarak idrar kanalından üretere ve oradan da yukarı çıkılıp böbrek içine girilerek uygulanan Fleksibl Endoskopik Lazer -kısaca Fleksibl URS tabiri ile anılmaktadır- ile taş kırma tedavisi uygulanmaktadır. Ancak bunun için çok hassas olan kıvrılabilen ve böbrek içine kadar ulaşabilecek kadar uzun ince endoskopik cihazların yanında lazer enerji gücü ve bir çok yardımcı malzeme ve tabii ki cerrahi deneyim gereklidir. Deneyim ile böbrek içindeki 4-5 cm büyüklüğündeki taşlar bile artık bu yöntem ile tedavi edilebilmektedir. Ayrıca her iki böbrekte de taş varsa aynı seansta hastaya pozisyon değiştirmeden iki üreter kanalına da girilerek taşların tedavisi yapılabilmektedir. Buradaki en büyük ikinci avantaj açık cerrahideki gibi büyük kesi olmaması, perkütan teknikteki gibi böbreğe delik açılmamasıdır. Bu nedenle iyileşme süresi de perkütan teknikte 3-4 gün iken, idrar kanalı yolundan girilerek yapılan endoskopik yöntem de 1-2 gündür.Fleksibl URS, hangi durumda perkütan cerrahi tedaviye karar verirken, Prof. Dr. Tibet Erdoğrunun kendi deneyim ile vurgulayabileceği, faktörler aşağıdaki şekilde sıralanabilir.1.Böbrek içini tümüyle kaplayan taşlarda2.Büyük ve çok sert taşlarda3.Böbrek içinde yoğun abseleşmiş infeksiyonla beraber olan taşlarda ilk plandan perkütan tekniğin tercih edilmesi gerekirDiğer yandan 1.4-5 cm ebadındaki tek taşta ya da böbrek içinde çok farklı havuzcuklar içinde birden fazla taş varsa2.İki taraflı böbrek taşı varsa3.Üreter kanalı taşı ile beraber böbrek taşı varsa ilk planda Fleksibl URS tekniği ile cerrahi tedavi yaklaşımına karar vermek gereklidir.Ancak özellikle 3 cm den büyük taşlarda uygulanacak cerrahi tedavinin birden fazla seansta olabileceği hasta ile bilgilendirme açısından paylaşılmalıdır.Günümüzde ESWL çok sınırlı orandaki böbrek taşında üçüncü tedavi seçeneği olarak önerilmektedir. Böbrekte tek taş ve üst havuzcuklarda ise ve 0.6-1 cm ebadında ise önerilebilir. Günümüzde belki de pek önemsenmeyen ancak bir o kadar önem arz eden nokta bir daha taş oluştuğunda tekrar tedavi etmek değil, bir daha taş oluşmasının nasıl engellenebileceği olmalıdır. Özellikle ailede taş hikayesi varsa, çocuk yaşta taş hastalığı geçirmişse, tekrarlayan taş düşürme ya da taş tedavisi hikayesi varsa mutlaka bu hasta metabolik açıdan incelenmelidir. Zira taşın temizlenmesinden sonra hastaya bol su içmesi söylenerek yollandığında, 5 yıl içinde tekrar taş oluşma riski %45-50 civarında iken, metabolik değerlendirme sonrasında risk faktörüne yönelik önleyici yaklaşım (biz buna Metaflaksi diyoruz) uygulandığında bu oran %10 seviyesine gerilemektedir. Taş oluşum mekanizması ve risk faktörlerinin değerlendirmesinde yani Metabolik Analiz için taşın cerrahi ya da ESWL ile tedavisinden ve böbrek sisteminin taştan tümüyle temizlenmesinden 4-5 hafta sonra yapılması önerilir.Bu dönemde çıkartılan taş parçalarının biokimyasal olarak incelenmesi ve taşın tip ya da tiplerinin ortaya konulması çok önemlidir.Metabolik Analiz için 24 saatlik idrar bir toplama kabına biriktirilir ve idrardaki taş oluşumuna neden olan ve idrarda taşın oluşmasını engelleyen maddelerin seviyesine bakılır. Ayrıca kan tahlili ile taşı oluşturan maddelerin (mesela kalsiyum, ürik asit gibi) serum seviyesi ve paratiroid hormon seviyesine bakılmalıdır. Elde edilen sonuçlarda risk faktörü varsa, bu risk faktörlerine yönelik 7-10 günlük dietler düzenlenir ve tekrar idrardaki bu maddelerin seviyesindeki değişimlere bakılır.Metabolik değerlendirme sonrasında ortaya %80 oranında konulan metabolik risk faktörüne göre diet, ilaç tedavisi ve hatta endokrinolojik olarak paratiorid cerrahisi ya da tedavisi dahi söz konusu olabilmektedir.Tekrarlayan şekilde taş düşüren ya da taş oluşturan hastaların %20sinde herhangi bir metabolik risk faktörü bulunamaz. Maalesef bu ahstalara bol su içmesi (günden en az 2 litre) önerilir.